202  학년도 양산교육지원청영재교육원

합격자 등록원

합격과정반명	반	성명
소속학교		학년
Email		생년월일
본인☎		보호자☎

※ 교육과정 운영 상 개인정보 제공 동의가 필요합니다. (동의함 □ 동의 안 함 □)

본인은 202  학년도 양산교육지원청영재교육원 교육대상자 후보자로서 타 영재교육기관에 중복으로 등록하지 않을 것과 양산교육지원청영재교육원의 교육과정을 성실히 수행할 것을 약속드리며, 이에 본 등록원과 개인정보 동의서를 보호자 연서로 제출합니다.

202  년   월     일

보호자 성명: (자필 정자)

학  생 성명: (자필 정자)

양산교육지원청영재교육원장 귀하