사 유 서

1. 학생 인적사항

성    명 :

생년월일 :

거 주 지 :

2. 보호자(신고자) 인적사항

성    명 :

관    계 :

거 주 지 :

3. 사    유

4. 상기 학생의 교육활동과 생활지도상의 문제 등 제반 사항을 책임지고 교육활동에 적극 협조할 것을 동의합니다.

5. 만약 상기 사항에 대하여 거짓이 있을 경우에는 어떠한 불이익도 감사할 것이며, 민․형사상의 모든 책임은 질 것을 약속하며 사유서를 제출합니다.

년    월    일

보호자 성명 :              (인)

경상남도양산교육지원청교육장 귀하