■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2019. 10. 23.>

민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

수급자 증명서 발급신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

즉시

수급자

성명

생년월일

주소(소재지)

세대주 성명(시설명)

세대주와의 관계

수급자 구분

[  ] 생계급여 일반수급자     [  ] 생계급여 조건부 수급자     [  ] 의료급여 수급자

[  ] 주거급여 수급자         [  ] 교육급여 수급자            [  ] 보장시설 수급자

제출용도

용도

제출처

「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조제2항에 따라 수급자 증명서 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

수급자와의 관계

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하

첨부서류

수급자 증명서 발급 신청을 위임받은 사실을 증명하는 서류

수수료 없음

유의사항

신청인은 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따라 수급자의 친권자, 후견인 등 수급자로부터 수급자 증명서 발급 신청을 위임받은 사람을 말합니다.

처리 절차

<생계급여ㆍ의료급여ㆍ주거급여ㆍ보장시설 수급자>

신청서 작성

□

접수

□

검토

□

결재

□

증명서 발급

신청인

특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구

특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구

특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	증명서 발급
신청인		시ㆍ도 교육청		시ㆍ도 교육청		시ㆍ도 교육청

<교육급여 단독 수급자>

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]